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2024年7月17日9时40分许，宝鸡市凤县双石铺镇凤县宝凤热力有限责任公司（以下简称“宝凤热力公司”）发生一起较大中毒和窒息事故，造成7人死亡，直接经济损失约1255万元。

经调查认定，宝鸡市凤县宝凤热力有限责任公司“7·17”较大中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。

一事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.凤县宝凤热力有限责任公司。凤县宝凤热力有限责任公司成立于2007年7月5日，法人许**，注册地位于宝鸡市凤县双石铺镇桥头庄村，由宝鸡市热力有限责任公司和凤县城市建设投资开发有限责任公司共同投资兴建，经营范围包括凤县境内集中供热；集中供热项目的开发、建设、经营、管理；集中供热设备的安装、维修。

2.宝鸡市热力有限责任公司（上级公司）。宝鸡市热力有限责任公司（以下简称宝鸡热力公司）成立于2002年5月13日，法人程**，注册地位于宝鸡市渭滨区新建路东段，经营范围包括热电联产；集中供热项目的开发、建设、经营、管理；供热系统技术咨询及维修；供热设备、建筑材料、供热器材的生产、销售；管道与设备安装。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.事故现场情况。事故发生在宝凤热力公司1#锅炉房西侧斜煤廊下端。斜煤廊为燃煤锅炉配套输煤设施，地下部分为混凝土结构，地上部分为钢结构，宽约4.6m、高约3m。斜煤廊与地面水平角度38度向下倾斜延伸，至地下垂直高度约5m处，长约22m，斜坡底部水平向前延伸约20m，斜煤廊水平段中部设置自然通风口，斜煤廊内布置喷淋水系统和消防水系统（投运状态）。斜煤廊使用期为每年11月至次年3月，自2024年4月29日检修完成到事故发生当日无人进入斜煤廊。

2.安全管理情况。宝凤热力公司设立了安委会及其办公室，办公室设在公司综合管理部，负责公司安全生产管理日常事务。公司主要负责人和兼职安全管理人员未参加安全生产知识和管理能力培训，未取得考核合格证明。企业未严格执行三级安全教育培训，大部分员工只参加了一级安全教育。企业安全生产规章制度不健全，只制定了《有限空间作业安全管理规定》《高处作业安全管理办法》和《动火作业安全管理制度》3项规章制度。

（三）事故发生经过

7月17日8时许，宝凤热力公司生产运行部经理在公司锅炉房内组织部门员工召开临时会，安排检查防汛情况。9时40分至10时3分，先后有7名员工进入斜煤廊，在检查巡查及相互救援时晕倒，7名员工被救出后，送医抢救无效先后死亡。

8时30分许，开发建设部经理马永和安排电工马崴与员工李昱辰、许啸宇、李若彤4人对厂区内高低压变电室防汛情况进行巡查。

9时40分许，检查防汛工作的公司副总经理周悦鹏在高压变电室外遇到在此巡查的许啸宇、马崴等4人，随后带领许啸宇、马崴2人一起下斜煤廊底部检查积水情况。周悦鹏（第1人）先进入斜煤廊，在向下巡查时突然倒地，紧随其后的马崴（第2人）立即呼喊并上前搀扶未果，遂让跟随其后的许啸宇叫人帮忙，自己则留在斜煤廊道内救援。

9时42分许，许啸宇跑到就近的锅炉房求救，附近的马永和（第3人）听见呼救声后，独自赶到现场，进入斜煤廊施救，在施救过程中晕倒。

9时44分许，柴永红、杨明凯、张磊、李博4人，在化水间附近听到呼救后来到现场，柴永红和杨明凯进入斜煤廊救人，其余人员在外面协助，施救过程中柴永红（第4人）、杨明凯（第5人）相继晕倒。

同时，许啸宇跑到办公楼向总经理许晓军报告后，许晓军立即带领杨桢、许啸宇、杨红艳前往现场救援。

9时46分许，许晓军（第6人）进入斜煤廊施救，在下台阶的过程中晕倒。吴易龙、李昱辰、薛宇枫3人赶到现场在外面协助救援。此时张磊、李博等人意识到斜煤廊可能存在不明有毒有害气体，随即阻止大家进入斜煤廊施救。

9时52分许，凤县医院急救人员到达事故现场，立即开始做急救准备工作。

9时55分许，双石铺派出所民警到达事故现场，迅速采取临时保护措施，并开展警务调查。

10时许，宝凤热力公司检修队队长许明宣和张晨辉来到现场。

10时3分许，许明宣（第7人）佩戴了防毒面具进入斜煤廊施救，在救助离门最近的许晓军的过程中晕倒。

10时05分许，凤县消防救援大队人员赶到现场。

10时17分—10时27分许，消防队员佩戴正压式空气呼吸器进入斜煤廊，依次将许晓军、杨明凯、柴永红、马永和、周悦鹏、许明宣、马葳救出，并实施心肺复苏救援，由救护车分4批次将7人送往凤县医院进行抢救。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况

（1）周悦鹏，男，宝凤热力公司副总经理。于7月17日15时30分，在凤县医院救治无效死亡。

（2）马永和，男，宝凤热力公司开发建设部经理。于7月17日15时30分，在凤县医院救治无效死亡。

（3）柴永红，男，宝凤热力公司司炉班长。于7月17日15时30分，在凤县医院救治无效死亡。

（4）马 崴，男，宝凤热力公司电工。于7月17日15时30分，在凤县医院救治无效死亡。

（5）杨明凯，男，宝凤热力公司试用期员工。于7月18日2时05分，在宝鸡市中心医院救治无效死亡；

（6）许晓军，男，宝凤热力公司法定代表人、总经理。于7月18日7时37分，在宝鸡市中心医院救治无效死亡；

（7）许明宣，男，宝凤热力公司检修队长。于7月20日10时，在宝鸡市中心医院救治无效死亡。

二、事故原因分析

（一）直接原因

通过反复勘验现场、查阅资料、检测鉴定和论证，认定事故发生的直接原因是：2名员工在未采取任何安全措施的情况下，进入存在二氧化碳、硫化氢、二氧化硫等有毒有害气体，氧气浓度低的斜煤廊，造成中毒窒息，5名员工未佩戴安全防护装备盲目进入斜煤廊施救，导致事故后果扩大。

（二）间接原因

一是煤场中超存煤期长期存煤，且未制定和落实煤长期堆放的安全措施，是造成煤氧化释放出二氧化碳、硫化氢、二氧化硫等有毒有害气体的原因。二是企业输煤系统斜煤廊处于密闭环境，易积聚有毒有害气体和造成内部空间氧气含量不足，且人员在进入前未对斜煤廊进行通风，未检测有毒有害气体和氧气浓度，未采取安全防护措施进入斜煤廊作业导致事故发生。三是安全生产规章制度不健全，企业只制定了3项安全生产规章制度，未制定安全检查、安全教育培训、风险评估、隐患排查等制度。四是企业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作未落实，未建立企业风险分级管控责任清单和措施清单，隐患排查质量不高，未及时发现斜煤廊积聚有毒有害气体、氧气浓度含量不足的事故隐患。五是未严格按照规定组织安全教育培训，安全教育培训效果不佳，导致员工安全意识淡薄。培训、演练流于形式，员工应急救援能力不足，盲目施救导致事故后果扩大。

三、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位及相关单位

1.宝凤热力公司。一是全员安全生产责任制不健全。安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。二是安全生产规章制度不健全、操作规程不完善。只制定了3项安全管理制度，未建立煤场管理操作规程。三是安全生产教育培训管理混乱。未制定安全生产教育培训制度，主要负责人和安全生产管理人员未参加安全培训，三级安全教育组织不规范。四是未持续开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作。2022、2023年未开展安全风险分级管控工作，2021年只开展了危害识别和风险等级判定工作；未建立事故隐患排查治理制度，隐患排查不系统、不深入。五是应急管理混乱，预案编制前未开展事故风险辨识、评估和应急资源调查，编制后未论证，主要负责人未签发；应急演练组织不规范、针对性不强、效果差；员工应急处置能力不足。六是煤场管理不规范。在煤场中超存煤期长期存煤，且未制定和落实安全措施，造成煤氧化释放出有毒有害气体，增加了发生事故的概率。

2.宝鸡热力公司。未履行“三管三必须”相关工作职责，未对宝凤热力公司开展安全生产指导监督，未将宝凤热力公司纳入公司安全管理体系，2020年至今未对宝凤热力公司开展过安全检查，对宝凤热力公司安全生产主体责任不落实、规章制度不健全、应急救援能力不足、主要负责人和安全生产管理人员未参加安全培训等问题失察失管。

（二）有关监管部门

1.凤县住建局。一是未安排部署对热力行业的监管工作，下发的各类安全文件、会议纪要中均未提及热力行业；二是重部署、轻落实，2023年以来下发的56份文件，均未跟进落实情况；三是安全生产监管职责落实不力，安全检查流于形式，对宝凤热力公司安全生产主体责任不落实、规章制度不健全、应急救援能力不足、主要负责人和安全生产管理人员未参加安全培训等问题失察失管。

2.宝鸡市住建局。一是未严格履行热力行业的安全生产监管职责，指导、协调、督促凤县住建局开展热力行业监管工作不力；二是在安全监管中，重部署、轻落实，对应急预案管理、应急演练、教育培训等工作指导不到位。

（三）地方党委政府

1.双石铺镇人民政府。一是履行属地安全生产监督管理职责不到位，未有效落实上级政府安全生产方面工作部署要求；二是未及时向辖区内企业传达上级关于安全生产工作会议和文件的要求，未及时跟进辖区内企业对相关文件要求的落实情况，督促企业落实主体责任不力；三是对涉事企业长期缺席镇政府组织的安全生产工作会议失察失管，2024年至今未对涉事企业开展过安全检查，属地监管缺失。

2.凤县人民政府。一是贯彻落实安全生产法律法规和中省市相关要求不到位，对安全生产专项攻坚行动、安全生产治本攻坚三年行动安排部署不周密；二是未及时跟进中省市及本级政府安全生产方面决策部署的落实情况，对县住建局和双石铺镇政府履行安全监管职责督促、指导不力。

四、对有关责任人员和责任单位的处理

处理事故责任人18人：移送司法机关人员1人，处分公职人员11人，行政处罚6人。处理相关单位6家。

五、事故主要教训

（一）热力企业要严格落实煤场安全管理措施。一是要严格按照“合理库存、分类存放、取旧存新、定期置换”的原则管理存煤，确保存煤更新的周期小于存煤期；二是存煤时应分层、压实堆放，对极易自燃的煤种应在堆放时喷洒阻燃剂；三是配置洒水降温设施、煤堆温度监测仪器，定期测温，温度达到60℃警戒温度点时，应立即采取倒堆散热的措施；四是供暖季结束，必须清空煤场库存，防止煤氧化、自燃产生有毒有害气体引发事故。

（二）热力企业要突出密闭环境的安全管理。加强有限空间以外的密闭环境的安全管理，严格落实对应的安全管控措施，特别是要对地下煤廊等非供暖季形成的密闭环境进行风险辨识，防止在非供暖季聚集有毒有害气体造成中毒窒息事故。

（三）企业集团总部要加强对下属企业的管控。各企业集团总部要切实履行安全生产监管职责，要严格按照“三管三必须”的要求，督促下属企业全面落实安全生产主体责任，建立安全生产长效机制，防止和减少生产安全事故。